EN EL I.N.S.S.J.P.
En el ámbito del tercer nivel de atención, y básicamente por medio del otorgamiento de prestaciones con un perfil, en la mayoría de los casos, “permanente”, para ancianos con distintos grados de dependencia biopsicosocial, se suele observar fenómenos y efectos que dan cuenta de la existencia de un proceso global y estructurante que puede ser definido como “de institucionalización”.
Es necesario aclarar que la institucionalización, en sentido restringido, queda reducida al aspecto de las llamadas “internaciones geriátricas”, y, en sentido amplio, incluye prácticas y prestaciones de largo alcance para la población referida.
En el contexto de la internación geriátrica es en donde puede visualizárselos más fácilmente: síntomas varios, inadecuadas relaciones entre fines y medios, y muchas pautas normalizadas de comportamiento, que facilitan la anulación de la identidad, historia y cultura del grupo de los ancianos internados.
Hay excepciones —las menos— que coexisten con los fenómenos mencionados en el campo prestacional, cuya atmósfera y clima institucional sirve como referencia para el delineamiento de alternativas válidas para los usuarios de los servicios.
La institucionalización se inicia con la atención por las “bocas de acceso” distritales, y supone, muchas veces, un intento agónico por tratar de dar respuesta a situaciones de marcada conflictividad: un “recurso” que se implementa y se “echa a andar” para responder a un grave problema, que a su vez abre a “otros”, de escasa visualización, prevención o enfrentamiento.
Supone la instalación y provisión de dispositivos físicos, decisiones reglamentarias y medidas administrativas en pos de objetivos preestablecidos y, por ello, de carácter impersonal y general.
Esta propia génesis y la connotación de urgencia que suele rodear a las medidas quizás haga que los objetivos implícitos, para los cuales se las instrumenta, pasen a segundo plano, ocupando el primer lugar la perpetuación del control y del encierro, como un eterno retorno...
Las instituciones dedicadas a la atención de ancianos, muy especialmente, tienden a “deteriorarse”, adquiriendo las formas y la estructura de los problemas que intentan “resolver”. En tales circunstancias, los medios se trasforman en fines, y se deja a un lado el hecho de que se había recurrido a ciertos medios para conseguir y priorizar determinados fines u objetivos.
Los objetivos de los subsidios prointernación y de las internaciones van mucho más allá de los meros actos de efectivización de ellos.
El otorgamiento de una prestación “institucionaliza” una ruptura entre lo que se puede hacer y lo que no se puede hacer de allí en adelante.
Imágenes y creencias tranquilizadoras se instituyen entre quienes otorgan y acceden a estas prestaciones, pero se pierden de vista, tras los “con qué”, los “para qué” de las acciones.
Los equipos profesionales de los centros distritales del PAMI no desconocen la existencia de “lugares” de internación geriátrica desde los cuales se imponen serios obstáculos a la posibilidad de que los ancianos vean facilitado su acceso e intercambio con el medio.
Son ámbitos de residencia y de trabajo donde un conjunto de personas se hallan en igual situación, aislados, compartiendo una rutina de encierro diario burocráticamente administrado, a veces tan sólo esperando la muerte...
Dichas conflictivas, en un sentido, se ven incrementadas por el ente financiador (PAMI), al no generar esta institución un “set” prestacional que prevea otros modos de contención del anciano en su domicilio; y, por otro lado, los propios hogares geriátricos tratan de impedir todo “éxodo” de “beneficiarios” (excepto que sean “disfuncionales” para con los códigos instituídos), poniendo en práctica medidas concretas y pautas simbólicas, como la de “puertas cerradas” y la “estandarización” de las rutinas y los tiempos institucionales, lo cual genera un mundo propio, diferenciado y “reglado”.
La desinstitucionalización, muchas veces asimilada a un mero procedimiento administrativo de restricción o anulación de una prestación, debe entrañar, previamente a su ejecución, una comprensión profunda de las circunstancias, motivos y elementos estructurantes de las prácticas sociales e institucionales, activando la movilización de la mayor cantidad posible de recursos y actores implicados en la situación-problema.
El concepto de la institución debe ser “deconstruído” interpretando sus múltiples sentidos, rescatando dos de ellos en particular:
1) el conjunto de normas, pautas y actividades agrupadas alrededor de valores y funciones sociales;
2) la organización, en el plano de la disposición jerárquica de funciones desplegadas comúnmente dentro de un edificio, área o espacio limitado.
Estos dos modos de entender a la institución producen, como consecuencia, efectos disímiles entre los usuarios de los servicios, priorizando el contenido o el continente institucional.
En la primera dimensión se hace hincapié en los “sujetos” que alberga, sus relaciones interpersonales, el clima institucional, los niveles de comunicación, las historias personales de los internos; en síntesis: hay una preocupación por el modo en que la institución “toda” debe configurar un medio idóneo para el desarrollo y la promoción de sus miembros.
En la segunda dimensión se acentúa el interés por el “control”: la regulación de los hábitos de las personas que la habitan y la correspondencia con el medio físico que la “soporta”, por medio de previsiones estructurales. Es la doctrina del establecimiento.
En la práctica, ambas dimensiones pueden operar de modo disociado o complementario.
Es común que se patentice una excesiva preocupación por conseguir una buena hotelería, o un acento muy marcado en la distribución jerárquica de funciones, y en algunas ocasiones se detecta gran interés por la calidad de vida de los ancianos y por la contratación de personal con un perfil adecuado para la atención de viejos.
Resulta oportuno desmitificar ciertos supuestos que a veces son presentados como argumentos fantasmáticos irrefutables:
— la institución presentada como un sistema rígido e inmodificable;
— la selección del personal que trabaja con ancianos, centrada en la capacidad para el manejo autoritario o en la predisposición para el “pegoteo” afectivo con aquéllos;
— lo familiar del anciano entendido sólo en términos de vínculos consanguíneos;
— la práctica de actividades recreativas en los hogares geriátricos como un fin en sí mismo;
— la priorización de las funciones de custodia de los viejos, por sobre las de promoción;
— la premisa institucional, también seguida por el PAMI, de invertir poco para ganar más.
Una revisión crítica de la institucionalización debe reservar un papel muy importante a los aspectos ligados con los recursos humanos destinados a estas tareas desde el I.N.S.S.J.P., por los perfiles “estratégicos” que implican y en pos de una replanificación futura de las acciones.
Muchos de los cuadros profesionales y también administrativos del PAMI pierden, con el tiempo, cualidades y recursos para entender las problemáticas singulares de los viejos consultantes o de sus grupos familiares.
Tal pérdida no supone solamente una “mimesis” con la problemática de los ancianos, sino que involucra defensas y deterioros reales, por la “exposición” a permanentes circunstancias frustrantes y estresantes.
A esto se suma el hecho de que los viejos concurren al PAMI porque, lisa y llanamente, no tienen dónde ir, y ante ello cobran importancia las capacidades afectivas e intelectuales del personal, que debe estar en condiciones de “responder” conforme a los requerimientos que cada caso presenta.
Una “política” de preservación de recursos humanos profesionales y no profesionales del Instituto, mediante ágiles planes de supervisión, contención y capacitación permanentes, supondría una “inversión” rentable a los fines de la prospectiva institucional, y redundaría de modo beneficioso en los planos del diagnóstico, el otorgamiento y el control eficaz de las prestaciones del tercer nivel de atención, con la modalidad vigente o futura por implementar.
La posibilidad de que los estamentos abocados al trabajo operativo con internaciones geriátricas conceptualizaran los problemas cotidianos ligados con sus tareas, así como de buscar alternativas y condiciones para superarlos, achicaría el abismo que suele crearse intra y extrainstitucionalmente, superando el mito de la fragmentación “necesaria” y favoreciendo una comprensión mayor de las angustias de los viejos internados.
Incluír a la propia institución (PAMI) como factor condicionante (a veces, de modo iatrogénico) del proceso de institucionalización de los ancianos; remarcar que este último no deviene únicamente del otorgamiento de una internación geriátrica, y explicitar que el personal institucional interactúa decididamente en este acontecer, configurándose como “recurso nuclear”, no son datos menores en la delimitación de un diagnóstico de situación que debería ampliarse con los aportes progresivos emanados de los propios dichos y manifestaciones de los viejos internados, verdaderos convidados de piedra en el momento de planificar y tomar decisiones que los incluyen.
La problemática del denominado “caso individual” debería trascender hacia el análisis de los contextos mediato e inmediato en que surgen los problemas y donde viven los viejos, incluyendo la consideración y, de ser posible, el manejo de la compleja trama causal que rodea a las internaciones.
Dicha tarea obligaría necesariamente a un abordaje interdisciplinario e interinstitucional, lo cual implicaría “desplazamientos” de grandes alcances de parte de los diferentes actores convocados por la problemática, atravesando y “rompiendo” metafóricamente los límites formales de las instituciones, para indagar acerca del uso de recursos y alternativas no del todo desarrolladas.
Este camino, en alguna ocasión, supondría la interpelación a los poderes constituídos, pero el reaseguro ético de operar teniendo en cuenta las necesidades y penurias de los viejos ausentaría la validez de cualquier tipo de crítica proveniente de intereses menores...
Buenos Aires, 28 de noviembre de 1990.
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