LA PARTICIPACIÓN Y EL CONTROL
DE LOS BENEFICIARIOS
EN LAS ACCIONES DEL I.N.S.S.J.P.
Un pensamiento es nuevo no por su contenido, sino por su capacidad para provocar cambios...
El I.N.S.S.J.P., institución “madre” de la asistencia gerontológica en
El presente trabajo tiene el objetivo de profundizar acerca de uno de los aspectos centrales de A.P.S., cual es el referido a la participación social, su conceptualización, justificación, límites y posibilidades actuales en el seno del I.N.S.S.J.P., así como de su articulación con empleo de recursos no tradicionales y programación sobre la base de las necesidades de la población.
Cuando se habla de “participación” surgen, casi inexorablemente, los interrogantes referidos a quiénes tienen que participar y en qué deben hacerlo.
Para contestar a estas preguntas es necesario ubicar a todos y cada uno de los actores implicados en mayor o menor medida con el accionar del I.N.S.S.J.P.: beneficiarios de los servicios (con o sin descuentos legales); autoridades y plantel de personal de la institución; prestadores de servicios, con sus respectivos recursos humanos dependientes; trabajadores en actividad, a quienes se les practica los descuentos con destino al PAMI, y, en sentido genérico, la población toda, que directa o indirectamente influye en las condiciones de vida de la tercera edad y de otros grupos cubiertos institucionalmente.
Pocas organizaciones existen con posibilidades y responsabilidades similares al PAMI.
La participación ha sido definida por un organismo de las Naciones Unidas como el esfuerzo mancomunado “para aumentar el control sobre los recursos y las instituciones reguladoras, en determinadas situaciones sociales, por parte de grupos y movimientos anteriormente excluídos de tal control”.
Tradicionalmente han participado, influyendo en los destinos del Instituto, los sucesivos elencos de conducción nominados, en directorios o intervenciones, por gobiernos constitucionales y de facto, así como los prestadores de servicios contratados, por medio de distintos tipos de mecanismos, algunos con carácter escandaloso.
También se dieron situaciones en las cuales ciertos prestadores accedieron a niveles de conducción institucional, y otras en que cuadros jerárquicos desplazados pasaron a engrosar las filas de los prestadores.
Por el lado de los beneficiarios, la participación fue vertebrada, casi prioritariamente, sobre la base de “ruidosos” acuerdos de intenciones, más que mediante acciones valederas y sostenidas en el tiempo.
En el caso del personal, se evidenció como rasgo constante la ausencia de este sector en la toma de decisiones, hecho favorecido por la enorme fragmentación gremial y la “cooptación” sistemática que hizo el poder respecto de los cuadros sindicales dirigentes. En cuanto a otros sectores representativos de la sociedad, su presencia ha sido, más que nada, simbólica.
Este trabajo intenta arrojar luz sobre el papel jugado y por jugar por los propios beneficiarios de los programas y las prestaciones del I.N.S.S.J.P., quienes vienen siendo excluídos, por distintos medios, del diagnóstico, el diseño, la toma de decisiones y la evaluación crítica de las acciones institucionales.
La elección —en apariencia arbitraria— de este sector como foco de análisis radica en la convicción ético-profesional de que los viejos son los que tienen más sufrimientos y menos tiempo para esperar soluciones.
Hoy no se puede sostener seriamente que la exclusión del último de los sectores nombrados haya supuesto un proceso conscientemente planificado y mal intencionado. Por el contrario, se desarrolló un complejo sistema de distanciamiento y enajenación, producto de preconceptos, decisiones institucionales, normas y reglas de la cultura organizacional, sumado a intereses divergentes de los invocados por los jubilados.
En ese devenir se produjo también una drástica separación entre aquellos que “sabían” y aquellos que “no sabían”, a lo cual contribuyeron la renovación tecnológica y la falta de despliegue de los recursos profesionales en funciones de contacto y diálogo con los beneficiarios, no hablando en lenguaje simple sobre los diferentes problemas en juego.
En ocasiones, la empresa del oscurecimiento del lenguaje fue una máscara tras la cual se embozó el desconocimiento y la violentación de los bienes culturales de sectores sociales postergados.
La posibilidad cierta de una auténtica participación de los beneficiarios interpela críticamente la disociación entre quienes saben y quienes no saben, cuestiona la falacia que identifica “saber” con “autoridad”, y provee al recupero de la palabra tradicionalmente silenciada.
La práctica “preventivista” denominada “educación para la salud”, con la cual se pretende modificar ciertos hábitos y conductas que se considera perjudiciales para la salud de los viejos, requiere que sea analizada prolija y conscientemente por sus ejecutores, a la luz de todas sus determinaciones sociales, culturales y antropológicas, puesto que muchas veces se ha trabajado con la idea de que los ancianos (y también otros grupos) carecen de cultura, conocimiento e información, lo cual explicaría, como causa principal, los males y sufrimientos que los aquejan.
Aún más importante es analizar y empezar a explicar el modelo de organización de las prácticas de salud dentro de la institución.
Los profesionales y agentes en general del PAMI no desplegaron una comprensión acabada de los alcances de sus propios roles, y se integraron acríticamente a las tareas, por exigencias apremiantes o coyunturales, sin cuestionarse si eran “portadores” de modelos que repitieron y aún repiten inconscientemente. Ese acontecer se ha reiterado entre el plantel de recursos humanos de los “efectores” de servicios contratados.
Quizás el más “eficaz” de los esquemas organizacionales de las prácticas sanitario-sociales, por su gran acatamiento, ha sido el modelo médico hegemónico, que parte de una concepción de salud que es: individualista, positivista, biologista, tecnocrática, iatrogénica, “medicalizante” y, sobre todo, no igualitaria, expresada, entre otras formas, por la distribución desigual de los gastos institucionales, en beneficio absoluto de los gastos médicos.
Según el modelo reseñado, quien “sabe” está en condiciones de resolver los problemas de quienes “no saben”, los cuales, por ello, deben someterse a su voluntad. Y
La participación de los interesados “desacraliza” el modelo médico hegemónico y todos sus sucedáneos, y tiende puentes para la construcción de modelos alternativos que les otorguen algún peso o control a los usuarios sobre las decisiones profesionales y político-institucionales, conforme a una ética solidaria.
El auspicio de la estrategia de A.P.S. no sólo satisface aspiraciones democratizantes en el campo de las prestaciones médicas y sociales, sino que también trata de hallar respuestas eficaces y efectivas para las crisis de costo y accesibilidad que surgen de las vísceras del propio modelo médico hegemónico, el cual se revela, en muchos casos, incapaz de proporcionar las soluciones adecuadas a las necesidades de la población cubierta por el PAMI.
Los modelos superadores deben ser el resultado de la forma en que los actores institucionales y extrainstitucionales, ligados a la problemática, definan sus expectativas, aspiraciones e intereses, acordando acciones consecuentes para los campos de la prevención, la asistencia, la rehabilitación y la promoción de la salud.
Los beneficiarios pueden y deben ser partícipes de la definición de prioridades y de la distribución de los recursos, abriendo e incluyéndose en distintos “escenarios” del proceso salud-enfermedad, lo cual no los preservaría de la aparición de conflictos.
Un principio de salud institucional plantea que ésta no deviene vertebrada por la ausencia de problemas, sino que, por el contrario, es viabilizada merced a las posibilidades que los diferentes sectores involucrados tienen de enfrentar creativamente tales dificultades.
Es dable, también, esperar que el propio dispositivo institucional reaccione, con gran capacidad de resistencia, frente a posibles innovaciones, y que incluso los profesionales mismos las resistan, tratando de privilegiar ciertos modos de interpretación e intervención sobre los problemas.
Una verdadera participación no puede quedar limitada a la implementación de cursos de educación para la salud, caracterizados por la trasmisión unidireccional y vertical de los contenidos, y tampoco es deseable una confrontación entre el saber técnico y el saber de los viejos, por lo cual se debe facilitar una interacción no sólo conceptual, sino básicamente práctica entre ambos actores.
Se debe procurar la generación de un proceso que trasforme en acciones saludables el saber de los beneficiarios, oficiando el saber profesional, como un instrumento privilegiado para tal trasformación...
La organización de los beneficiarios
como prerrequisito para la participación.
Al analizar cualquier aspecto de la realidad son seleccionados y “privilegiados” determinados datos, lo cual va constituyendo cierta interpretación a priori sobre lo que se observa.
Estas peculiaridades no sólo implican una limitación, sino la inclusión de nuevas variables (no denunciadas tradicionalmente) en la consideración de los problemas tratados.
La participación de los “viejos” representa un indicio de salud, una intención clara de agigantar la calidad de vida y una limitación explícita del egoísmo, del abandono y de la soledad, otorgándole sentido a la existencia y marcando a fuego a otras generaciones, con el ejemplo perdurable de la lucha y la pasión en pos de valores permanentes.
Por ello, no se deben concebir programas y acciones médicas y sociales sin la participación social, que nutre el campo ampliado de la salud integral de los sujetos.
Siguiendo
Dicho proceso supone el ejercicio de derechos, que también acarrean deberes y responsabilidades en pos del fortalecimiento de la sociedad civil y de la salud colectiva.
Si se excluye, de manera abierta o velada, a los usuarios de la discusión de las razones y del sentido que sustentan las acciones, se estará construyendo una parodia de participación, un modo de manipulación.
La participación consciente, sostenida y realmente protagónica solo se construye por medio de formas organizadas y coordinadas. Y tal organización debe incluír a la mayor cantidad posible de beneficiarios, vertebrando una coordinación efectiva entre la base y los distintos niveles de conducción institucional.
La actual situación organizativa de los nucleamientos de jubilados y pensionados reconoce razones históricas que deben ser mínimamente reseñadas.
La estrategia seguida por la totalidad de los elencos dirigentes que se alternaron en la dirección del Instituto consistió en favorecer, por medio de múltiples incentivos, la generación de centros y organizaciones “amigos” del poder.
Con arreglo a dicho contexto, se podía observar la presencia “vicariante” de un grupo de dirigentes de los jubilados en lugares visibles de conducción formal de la institución, con el fin de “demostrar” la vigencia de una “auténtica” participación de ese sector.
En los intersticios del Instituto, el panorama era otro... Los representantes de los centros de jubilados tenían una participación muy limitada, con escaso o nulo poder verdadero para incidir en la política de distribución de los recursos, y menos aún en el delineamiento de las programaciones institucionales.
Los centros de jubilados se erigieron, desde sus orígenes, como síntomas reactivos del tejido social frente a las amenazas de “alzheimerización” colectiva, pero, a la vez, como apéndices e instrumentos de intereses políticos y económicos coyunturales.
Dentro del PAMI suelen “deslizarse”, sotto voce, críticas acerca de la escasa o nula representatividad de muchos dirigentes de agrupaciones de jubilados, pero muy poco se escucha o se dice sobre las propias condiciones institucionales del I.N.S.S.J.P. que predispusieron o alentaron ese estado de cosas.
El PAMI fue cómplice activo, a lo largo de su historia, de la instauración de sistemas de intereses en favor de pocos, en lugar de sistemas solidarios en beneficio de muchos...
En dichos sistemas de intereses mediaron actores —en ocasiones, recurrentes— que procuraron distinguirse de los demás con el único objetivo de mejorar su situación relativa, ensayando una suerte de “clientelismo” por el cual y a partir del cual fueron construyendo cierto poder con el recurso de “nutrir” con distintos tipos de beneficios a quienes rodeaban a las autoridades de turno, trocando por favores varios, mejoras personales...
A excepción de casos aislados en el panorama y la dinámica institucionales, poco se hizo en cuanto a la implementación de sistemas solidarios en pos del intento de recrear atmósferas que priorizaran las vías del protagonismo colectivo, los modos de reinserción social y la identificación de los individuos con el interés comunitario.
La presente reflexión crítica no implica el desconocimiento ni la negación del esfuerzo y el auténtico valor de las luchas de ciertos grupos y dirigentes de centros de jubilados; por el contrario, aspira a echar luz sobre las tendencias generales y el desenvolvimiento, a lo largo del tiempo, de las relaciones de estos nucleamientos con el PAMI.
Hoy deviene indispensable la re-creación de un pacto basado en el análisis crítico y comprometido del pasado, y una definición del porvenir que asegure la sustitución de modelos poco eficaces y marginadores por otros que vayan poniendo el acento en la incorporación de mayor número de afiliados a los beneficios de los programas y servicios del I.N.S.S.J.P., haciendo visibles progresivamente sus necesidades y demandas.
Esta redefinición de responsabilidades favorece una redistribución del poder y alienta el desafío de desarrollar estrategias situacionales y participativas, no ligadas a la instauración de rígidas fases secuenciales, sino a la búsqueda de caminos que obedezcan más a la resolución de los compromisos con los beneficiarios, que los originados con los funcionarios.
Las acciones en los ámbitos locales.
La implicación de los centros y agrupaciones de jubilados y pensionados en objetivos que superen ampliamente a los actuales plantea la apelación al uso de mecanismos de deliberación y concertación para tomar decisiones, asignar, controlar y evaluar recursos y acciones, decidir la continuidad o interrupción de proyectos e introducir cambios en la estructura de los servicios y prestaciones.
Es en el terreno operativo en donde van a concertarse acciones entre autoridades locales del PAMI, profesionales y empleados, por un lado, y grupos organizados de jubilados y pensionados, por el otro. Es allí donde las intenciones se tornan en ficciones o se plasman en emprendimientos concretos.
La importancia de la programación local radica en que se erige como fuente de innovación constante, en función de las características de flexibilidad y adecuación permanentes, para adaptarse a las cambiantes necesidades epidemiológico-sociales que se plantean en el terreno concreto.
Son múltiples y variados los “escenarios” en los cuales esa programación puede hacer efectiva la participación de los beneficiarios.
La escisión, analizada precedentemente, entre el discurso profesional y el discurso popular obliga a su “enfrentamiento”, estudiando las múltiples barreras que se levantan entre los actores y trabajando en ellas, lo cual implica para éstos, en la práctica, distintos esfuerzos.
A los profesionales les corresponde poner en crisis una serie de “dogmas” adquiridos en su formación y experiencia, procurando expresar de la manera más simple y clara sus diagnósticos e intervenciones. A los beneficiarios les cabe la superación del obstáculo del “agradecimiento” por los servicios recibidos.
Los profesionales deberán hacer el esfuerzo de exponer los requisitos técnicos (estándares) de los distintos programas médicos y sociales de modo tal de tornarlos accesibles para los miembros de grupos organizados de jubilados, haciendo posible la concreción de la participación social en virtud de metodologías que verifiquen acciones y vayan generando las informaciones necesarias para la actualización de los programas.
Deberán plantearse roles y funciones con una definición progresiva, a los efectos de proveer al objetivo de la racionalización de los esfuerzos, evitando la superposición de acciones y la reiteración de errores, sin reemplazar la tarea de los agentes institucionales, sino adjudicando funciones de distinta complejidad, conforme a las capacidades y potencialidades presentes en la comunidad.
En términos generales, dichos cambios contribuirán a hacer efectivos los cometidos estratégicos, postulados como desafíos de los servicios de salud de la década de los años 90, referidos a: calidad, eficacia, equidad, integralidad de las acciones, mejor atención individual, familiar y comunitaria, trabajo compartido, flexibilidad en la organización de los recursos, uso consensuado de los fondos y participación.
Aún en ámbitos acotados como los de internación permanente, donde los viejos residen por períodos de tiempo muy prolongados (v.gr., los hogares geriátricos), habrá que auspiciar, dentro de las posibilidades locales, el desarrollo de nuevos dispositivos de organización, que favorezcan la participación, como son los consejos de residentes, que deberán encarar acciones preventivas promocionales en beneficio de la totalidad de los moradores, con la idea de generar “climas” institucionales de puertas abiertas, así como la articulación progresiva con actores extrainstitucionales.
También para tales casos, los acuerdos deberán prever funciones específicas y delimitadas, tendiendo a complementar tareas, y no a suplementarlas.
Estos consejos de residentes deberán erigirse como verdaderos “enlaces” de convivencia en los hogares, en condiciones aptas para desalentar la anomia y la uniformización tradicionales de las instituciones, propias de dicha cultura organizacional.
La implementación de estos “dispositivos” también facilitará el accionar de los técnicos y profesionales del PAMI en tareas de supervisión y docencia, pero quizá lo más importante consista en que garantizarán una comunicación fluída y fraterna con las agrupaciones de jubilados de la zona.
Lo expuesto precedentemente no pretende más que auspiciar la puesta en práctica del concepto de “participación de los beneficiarios”, y como propuestas deben integrarse y complejizarse con la multiplicidad de aportes de los propios interesados, así como los correspondientes a experimentados y comprometidos trabajadores del PAMI, que con su esfuerzo construyen diariamente la institución.
En virtud de que existen distintos grupos, con percepciones, intereses y poderes diferentes, que buscan imponer sus concepciones por los beneficios que éstas les reportan, urge delinear procesos que otorguen viabilidad al cometido de la participación, aceptando el camino de la negociación en tanto ella no desvirtúe las estrategias llevadas a cabo “por y en favor” de los propios viejos...
Buenos Aires, 12 de mayo de 1992.
No hay comentarios:
Publicar un comentario